Geneesmiddelenbewaking: ongewenste effecten door medicatiefouten

In de Folia van december 2007 werd reeds aandacht gevestigd op de problematiek van medicatiefouten. Medicatiefouten omvatten alle vergissingen die zich voordoen in één van de schakels van het medicatiecircuit, gaande van het voorschrijven tot het innemen van het geneesmiddel.

Hieronder volgen enkele recente voorbeelden van medicatiefouten, door de firma of het Antigifcentrum medegedeeld of afkomstig uit literatuurgegevens.

• Verkeerd gebruik van rivastigmine-pleisters(Exelon®): gevallen van overdosering met nausea, braken, diarree, hypertensie en hallucinaties werden gerapporteerd nadat meerdere pleisters gelijktijdig waren aangebracht, of nadat een nieuwe pleister werd aangebracht zonder eerst de oude te verwijderen. De Exelon®-pleister moet na 24 uur worden vervangen en er mag slechts één pleister per keer worden aangebracht.
• Accidentele overdosering van paracetamol bij gebruik van de flacons voor infuus aan 10 mg/ml (Perfusalgan®) bij de pasgeborene en de zuigeling: door verwarring tussen « mg » en « ml » (voorschrijven van x mg, maar toediening van x ml) werd aan jonge kinderen een dosis paracetamol toegediend die 10 maal hoger was dan de voorgeschreven dosis. Er werden internationaal 22 gevallen verzameld van overdosering bij kinderen jonger dan één jaar, waaronder één overlijden.
• Verwarring tussen Lamictal® en Lamisil®: aflevering van Lamisil® in plaats van Lamictal® en omgekeerd, werd gerapporteerd. Daarbij kunnen ernstige ongewenste effecten optreden (bv. Lyell-syndroom na inname van Lamictal® in plaats van Lamisil®) of heroptreden van de symptomen van een ziekte (bv. heroptreden van epilepsie na inname van Lamisil® in plaats van Lamictal®) [ La Revue Prescrire 2010; 30: 275].
• Verwarring tussen Stromectol® en Strumazol®, gesignaleerd vanuit het Antigifcentrum: in plaats van Stromectol®, een specialiteit op basis van het anthelminthicum ivermectine die in het kader van de behandeling van schurft soms wordt ingevoerd vanuit het buitenland (bv. Frankrijk, Nederland), werd Strumazol® (op basis van het thyreostaticum thiamazol) afgeleverd.

Het risico van medicatiefouten kan nooit volledig uitgeschakeld worden maar zou kunnen beperkt worden door speciale aandacht van alle personen betrokken in één van de schakels van het medicatiecircuit, en door de patiënt of zijn omgeving goed te informeren over het correcte gebruik van geneesmiddelen.