Directe orale anticoagulantia (DOAC’s), waaronder apixaban en rivaroxaban, zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen voor de aanpak van veneuze trombo-embolische events. Tot nu toe bestond er geen enkele gerandomiseerde studie die het bloedingsrisico tussen verschillende DOAC’s rechtstreeks met elkaar vergeleek.
Het gaat hier dus om de eerste gerandomiseerde studie die apixaban en rivaroxaban rechtstreeks vergelijkt op het vlak van bloedingsrisico bij patiënten met acute veneuze trombo-embolie.
Kernboodschappen
Directe orale anticoagulantia (DOAC’s), waaronder apixaban en rivaroxaban, zijn de meest voorgeschreven behandelingen voor de aanpak van veneuze trombo-embolische events. De verschillende DOAC’s hebben een vergelijkbare werkzaamheid ten opzichte van de vitamine K-antagonisten (VKA’s), met een lager bloedingsrisico.
Tot nu toe bestond er echter geen gerandomiseerde studie die het bloedingsrisico tussen verschillende DOAC’s rechtstreeks vergeleek.
De COBRRA-studie (Comparison of Bleeding Risk between Rivaroxaban and Apixaban) is de eerste rechtstreeks vergelijkende gerandomiseerde studie en had als onderzoeksvraag: is apixaban superieur aan rivaroxaban op het vlak van veiligheid bij patiënten met acute veneuze trombo-embolie (VTE)?
De COBRRA-studie is een gerandomiseerde, open-label studie met geblindeerde evaluatie van de events. De studie werd niet gesponsord door een farmaceutisch bedrijf.
De studie werd uitgevoerd bij volwassenen met symptomatische acute veneuze trombo-embolie (longembool of diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste ledematen).
De patiënten kregen gedurende 3 maanden de volgende behandelingen:
De eindpunten waren:
In totaal werden 2 760 patiënten geïncludeerd: 1 370 patiënten kregen apixaban, 1 390 patiënten kregen rivaroxaban.
De gemiddelde leeftijd was 58 jaar. Beide groepen waren vergelijkbaar qua BMI (gemiddeld 29), nierfunctie (<5% van de patiënten met
klaring <50 ml/min), type trombo-embolie (meestal niet-uitgelokt) en voorgeschiedenis van trombo-embolie (ongeveer 15%).
Incidenties van de eindpunten na 3 maanden behandeling (apixaban-groep versus rivaroxaban-groep):
De auteurs vermelden enkele beperkingen.
Het open-label design kan detectiebias veroorzaken; dit risico is echter beperkt omdat klinisch relevante bloedingen duidelijk merkbaar zijn en medisch advies vereisen.
De behandelingsduur was kort (3 maanden). Het is dus onbekend of de verschillen in bloedingsrisico op langere termijn aanhouden.
De resultaten zijn mogelijk niet extrapoleerbaar naar hoogrisicopopulaties die werden uitgesloten, zoals patiënten met kanker-gerelateerde trombose, klinisch relevante nier- of leverinsufficiëntie, of een lichaamsgewicht >120 kg.
De etnische diversiteit tussen de groepen was beperkt.
De studie had onvoldoende power om verschillen in recidief van veneuze trombo-embolie aan te tonen.
Met de COBRRA-studie beschikken we eindelijk over een gerandomiseerde, rechtstreeks vergelijkende studie van twee DOAC’s. Bovendien werd deze studie gefinancierd door een neutrale instantie. De resultaten onderstrepen het nut en de noodzaak van vergelijkende studies.
Op korte termijn (3 maanden) lijkt apixaban veiliger dan rivaroxaban, met significant minder bloedingen, met name majeure bloedingen (NNH 50), en zonder verlies van werkzaamheid. De langere oplaadfase met rivaroxaban (oplaaddosis gedurende 21 dagen) dan met apixaban (oplaaddosis gedurende 7 dagen) zou deels het hogere bloedingsrisico met rivaroxaban kunnen verklaren.
Deze bevindingen moeten bevestigd worden op langere termijn en in meer diverse populaties met een hoger risico (zoals oudere patiënten, patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten met polyfarmacie).
Apixaban moet tweemaal per dag worden ingenomen. Enerzijds heeft dit mogelijk een impact op de therapietrouw (therapietrouw was inderdaad lager in de apixaban-groep dan in de rivaroxaban-groep). Anderzijds leidt het overslaan van één enkele dosis apixaban slechts tot een gedeeltelijk verlies van effect. Dit vereist verder onderzoek.
Er is nood aan bijkomende rechtstreekse vergelijkingen tussen alle DOAC’s, met inbegrip van dabigatran en edoxaban. Ook bij patiënten met voorkamerfibrillatie zijn direct vergelijkende studies absoluut noodzakelijk, aangezien het bij deze frequente aandoening vaak gaat om een oudere populatie met polymedicatie met een hoog risico op thrombose en op bloeding.