Bijwerking melden of PDF voor het melden van vermoede ongewenste effecten.
Kernboodschappen
In een (nationale) Deense cohortstudie bij patiënten die orale anticoagulantia (DOAC’s, warfarine) namen voor een veneuze trombo-embolie ging het gelijktijdig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) gepaard met een meer dan verdubbeld risico op bloedingen.
Het bloedingsrisico was niet voor alle onderzochte NSAID’s even groot: het grootste risico werd gevonden voor naproxen, gevolgd door diclofenac en nadien ibuprofen.
Het verhoogde risico op bloedingen door anticoagulantia + NSAID’s gold voor alle orale anticoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, warfarine).
Het risico op gastro-intestinale, maar ook intracraniële bloedingen was verhoogd.
Voorzichtigheid is dus geboden bij het gelijktijdig voorschrijven van een NSAID en een oraal anticoagulans, met inbegrip van warfarine. Bij patiënten die een anticoagulans gebruiken en een pijnstillend middel nodig hebben, is het daarom nuttig de risico-batenverhouding opnieuw te evalueren en alternatieve opties te overwegen alvorens een NSAID voor te schrijven. Patiënten kunnen bepaalde NSAID’s zonder voorschrift verkrijgen (bv. ibuprofen, naproxen) en bij het afleveren ervan is bijzondere aandacht vereist.
NSAID’s worden vaak gebruikt om pijn, koorts en ontstekingen te verlichten – symptomen die vaak voorkomen bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE). Het is dus niet ongewoon dat deze patiënten een oraal anticoagulans samen met een NSAID nemen.
Er blijft bezorgdheid bestaan over het risico op bloedingen bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia en NSAISD’s. Omdat NSAID’s een effect hebben op de bloedplaatjesfunctie en het maagslijmvlies, moet specifiek (maar niet uitsluitend) rekening worden gehouden met mogelijke gastro-intestinale bloedingen.
Eerdere studies over dit onderwerp zijn beperkt, ofwel door een onvoldoende grote steekproef, ofwel doordat er slechts één type anticoagulans in het onderzoek was opgenomen. We weten dus niet of het risico op bloedingen afhankelijk is van het type anticoagulans en NSAID, en of het eventuele verhoogde bloedingsrisico beperkt blijft tot het gastro-intestinaal stelsel of ook geldt voor andere orgaanstelsels.
Het betreft een (nationale) Deense cohortstudie met gebruik van alle ambulante en ziekenhuisgegevens van de hele Deense bevolking tussen januari 2012 en december 2022. De studie is gebaseerd op een populatie van patiënten (≥ 18 jaar) met een eerste episode van veneuze trombo-embolie die tussen 1/1/2012 en 31/12/2022 een behandeling zijn gestart met een direct oraal anticoagulans (rivaroxaban, apixaban, dabigatran of edoxaban) of een vitamine K-antagonist (warfarine).
Het doel van de studie was het beoordelen van het risico op bloedingen bij gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia en NSAID’s bij patiënten met veneuze trombo-embolie.
Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt "alle soorten bloedingen": in het ziekenhuis gediagnosticeerde gastro-intestinale, intracraniële, thoracale/respiratoire of urinaire bloedingen, of door bloeding veroorzaakte anemie.
Het secundaire eindpunt omvatte de afzonderlijke onderdelen van het primaire eindpunt.
Patiënten met een voorgeschiedenis van bloedingsdiagnoses werden uitgesloten.
De cohortstudie omvatte 51 794 patiënten met een eerste episode van VTE die een behandeling met orale anticoagulantia waren gestart (48% vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar).
De incidentie van alle soorten bloedingen, uitgedrukt per 100 persoonsjaren, bedroeg 3,5 (periodes met alleen een anticoagulans) en 6,3 (periodes met een anticoagulans + NSAID), ongeacht het gebruikte anticoagulans. Dit komt overeen met een Number Needed to Harm (NNH) van 36 [95% BI 24 tot 72], wat betekent dat de behandeling van 36 patiënten met een anticoagulans + NSAID (vergeleken met alleen een anticoagulans) gedurende één jaar resulteerde in één extra bloeding.
Risico op alle soorten bloedingen geassocieerd met het gebruik van oraal anticoagulans + NSAID versus enkel oraal anticoagulans:
Risico op bloeding per type NSAID:
| Alle NSAID’s | 2,09 (1,67–2,62) |
| Ibuprofen | 1,79 (1,36–2,36) |
| Diclofenac | 3,30 (1,82–5,97) |
| Naproxen | 4,10 (2,13–7,91) |
Risico op bloeding per type anticoagulans:
directe orale anticoagulantia (DOAC): adjusted hazard ratio = 2,27 (95% BI 1,73 tot 3,00)
warfarine: adjusted hazard ratio = 1,79 (95% BI 1,16 tot 2,76)
| Gastro-intestinale bloedingen | 2,24 (1,61–3,11) |
| Intracraniële bloedingen | 3,22 (1,69–6,14) |
| Respiratoire/thoracale bloedingen | 1,36 (0,67–2,77) (statistisch niet significant) |
| Urinaire bloedingen | 1,57 (0,98–2,51) (statistisch niet significant) |
| Anemie door de bloedingen | 2,99 (1,45–6,18) |
Dit is een observationele cohortstudie, dus resterende bias en confounding kunnen niet worden uitgesloten. Toch versterkt het nationale karakter van de studie, gebaseerd op de hele bevolking (nation-wide), waarschijnlijk de generaliseerbaarheid van de resultaten naar andere populaties en gezondheidszorgsystemen die vergelijkbaar zijn met die van Denemarken.
Er werd geen rekening gehouden met NSAID’s die zonder voorschrift worden gebruikt. De blootstelling aan NSAID’s in de controlegroep kan daarom worden onderschat.
Gegevens over de therapietrouw met NSAID’s ontbreken, we weten niet of de patiënten hun voorgeschreven NSAID’s daadwerkelijk hebben ingenomen.
Deze studie herinnert ons aan het verhoogde risico op bloedingen, gastro-intestinaal, maar ook intracranieel, bij het associëren van een anticoagulans (DOAC, warfarine) met een NSAID.
Voorzichtigheid is dus geboden bij het gelijktijdig voorschrijven van een NSAID en een oraal anticoagulans, met inbegrip van warfarine. Bij patiënten die een anticoagulans gebruiken en een pijnstillend middel nodig hebben, is het daarom nuttig de risico-batenverhouding opnieuw te evalueren en alternatieve opties te overwegen alvorens een NSAID voor te schrijven. Patiënten kunnen bepaalde NSAID’s zonder voorschrift verkrijgen (bv. ibuprofen, naproxen) en bij het afleveren ervan is bijzondere aandacht vereist.
Ter herinnering: het bloedingsrisico is ook verhoogd bij het associëren van DOAC’s of vitamine K-antagonisten met andere geneesmiddelen die bloedingen kunnen veroorzaken, zoals SSRI’s en SNRI’s (zie Repertorium 2.1.2.1.2. Directe orale anticoagulantia (DOAC's) en Folia december 2024).
Apixaban: Eliquis® (zie Repertorium).
Dabigatran: Dabigatran(e), Pradaxa® (zie Repertorium).
Diclofenac: Cataflam®, Diclofenac(e), Motifene®, Voltaren® (zie Repertorium).
Edoxaban: Lixiana® (zie Repertorium).
Ibuprofen: Algidrin®, Brufen®, Ibuprofen(e), Nurofen®, Perdofemina®, Spidifen® (zie Repertorium).
Naproxen: Aleve®, Apranax®, Naprosyne®, Naproxen(e) (zie Repertorium).
Rivaroxaban: Rivaroxaban(e), Xarelto® (zie Repertorium).
Warfarine: Marevan® (zie Repertorium).
Petersen, S. R., Bonnesen, K., Grove, E. L., Pedersen, L., & Schmidt, M. (2025). Bleeding risk using non-steroidal anti-inflammatory drugs with anticoagulants after venous thromboembolism: a nationwide Danish study. European Heart Journal 2025;46(1):58-68 (doi: 10.1093/eurheartj/ehae736).