Bijwerking melden of PDF voor het melden van vermoede ongewenste effecten.
[Reeds verschenen in de rubriek “Goed om te weten” op onze website op 17/05/17]
Het BCFI werd recent op de hoogte gebracht van een vergissing waarbij in plaats van dexamfetamine-harde capsulen, magistraal voorgeschreven in het kader van ADHD, dexamethason-harde capsulen werden bereid en afgeleverd. De vergissing werd pas vastgesteld nadat bij de patiënt een aantal typische corticosteroïd-geïnduceerde ongewenste effecten (moon face, striemen…) waren opgetreden.
Vergissingen met betrekking tot geneesmiddelen met gelijkende namen of met gelijkaardige verpakkingen of etiketteringen (zogenaamde look-alike or sound-alike medicines of LASA) zijn één van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten. Dergelijke vergissingen kunnen optreden in elke schakel van het medicatiecircuit (voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel).
Meerdere instanties hebben lijsten opgesteld van geneesmiddelen met gelijkende namen (zie Tabel met een niet-exhaustieve lijst). Dergelijke lijsten, wanneer aangepast aan de eigen omgeving (ambulante apotheek, ziekenhuisomgeving, thuisomgeving), kunnen een hulpmiddel zijn om de geneesmiddelen met risico van dit type medicatiefouten te identificeren en preventieve maatregelen te nemen.
In de geconsulteerde bronnen worden meerdere maatregelen voorgesteld om te trachten dergelijke vergissingen te vermijden. Deze maatregelen gaan van nog meer aandacht van de firma’s bij de keuze van de Algemene Internationale Benaming (INN) en de specialiteitsnaam, tot bijvoorbeeld het gebruik van elektronische voorschriften en geprinte geneesmiddeleninformatie voor de patiënt, het vermijden van afkortingen van geneesmiddelen, het aanbrengen van bijkomende labels op het etiket…
Om medicatiefouten te kunnen identificeren en zo maatregelen te kunnen nemen om de zorgprocessen te verbeteren, dienen vergissingen gerapporteerd te worden. Dit impliceert openheid, en vereist een no blame-cultuur, zonder daarbij de individuele verantwoordelijkheid uit te schakelen. Vanuit het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking wordt aangemoedigd om medicatiefouten, al dan niet geassocieerd aan een ongewenst effect, te melden via de “gele fiches”.
|
Aldactone® – Aldactazine® |
Lanoxin® – Naloxone® |
|
Aldactone® - Aldomet® |
Litican® – Litak® |
|
Actos® – Actonel® |
Loratadine® - Lorazepam® |
|
Akton® – Akineton® |
lormetazepam – lorazepam |
|
Amarylle® – Reminyl® |
Lamisil® – Lamictal® |
|
Apranax® - Atarax® - Atacand® |
Losec® – Lasix® |
|
Aprovel® - Apocard® |
Neoral® – Nizoral® |
|
Aricept® – Azilect® |
oxybutynine – Oxycontin® |
|
Cataflam® - Catapressan® |
propanol - propranolol |
|
Clozan® - Clozapine® |
Ramipril – Reminyl® |
|
dexamfetamine – dexametason |
Solu-Medrol® – Solu-Cortef® – Depo-Medrol® |
|
Diflucan® – Diprivan® |
Somatostatine – Sandostatine® |
|
Dixarit® – Deanxit® |
Terramycine® – Terra-cortril® |
|
Ebixa® – Evista® |
tramadol (Tradonal®) – trazodon (Trazolan®) |
|
Flaminal® - Flamigel® |
Tradonal® - Trafloxal® |
|
Fraxiparine® – Fraxodi® |
Valium® – kalium |
|
Gabbroral® – Gambaran® |
Valtran® - Valsartan® |
|
Humalog® – Humuline® |
Vincrisin® – Vinblastine® |
|
Imodium® – Imuran® |
Zantac® – Zyrtec® |
|
Isopto-Carpine® – Isopto-Atropine® |
Zocor® – Cozaar® |
|
kaliumfosfaat – kaliumchloride |
Zyrtec® – Zyprexa® |
|
Keppra® - Ketek® |