Reizen en Geneesmiddelen
Preventie van malaria (update mei 2019)

Malaria kan levensbedreigend zijn, en vermijden van muggenbeten en chemoprofylaxe zijn dan ook heel belangrijk tijdens sommige reizen. In uitzonderlijke gevallen kan het bij reizen naar hoogrisicogebieden ook aangewezen zijn een noodbehandeling op zak te hebben; specialistisch advies voorafgaand aan het vertrek is hierbij wenselijk.1

Vermijden van muggenbeten

• De Anophelesmug prikt enkel tussen zonsondergang en zonsopgang. Volgende maatregelen tegen muggenbeten zijn prioritair en doeltreffend: ’s avonds lichtgekleurde kledij dragen die zoveel mogelijk armen en benen bedekt; slapen onder een muskietennet geïmpregneerd met permethrine of deltamethrine (tenzij in ruimten beschermd door gaas), en niet-bedekte lichaamsdelen om de 4 à 6 uur insmeren met een insectenwerend middel (repellent; best onderzocht: DEET; zie artikel “Goed gebruik van repellents”).

• Deze maatregelen blijven belangrijk, ook wanneer chemoprofylaxe gebruikt wordt.

Chemoprofylaxe

• Chemoprofylaxe reduceert sterk het risico van ernstige ziekte door Plasmodium falciparum (de gevaarlijkste variant), maar voorkomt noch infecties noch laattijdige aanvallen door P.vivax of P.ovale.

• De beslissing om al dan niet chemoprofylaxe te starten en de keuze van het geneesmiddel dienen te gebeuren op maat van de individuele reiziger, rekening houdend met factoren zoals het land en de streek van bestemming. In de wereldmalariakaart ‘2019’ van de Wetenschappelijke Studiegroep voor Reisgeneeskunde zijn er vijf zones, gaande van “geen malariarisico”, tot “zeer hoog malariarisico”, met telkens een kleur die overeenkomt  met de aanbevolen preventieve maatregelen (tevoren waren er drie zones: A, B en C).

  • In de gebieden met “beperkt malariarisico” volstaan antimugmaatregelen (o.a. gebruik van repellents, zie “Goed gebruik van repellents”) en awareness (d.w.z. dat men bij koorts denkt aan malaria en binnen de 24 uur een malariatest laat doen, en dit tot 3 maanden na terugkeer).

  • In de gebieden met “matig of seizoensgebonden malariarisico”, volstaan doorgaans antimugmaatregelen en awareness, behalve voor personen met verhoogd risico van malariacomplicaties (jonge kinderen, ouderen, zwangere vrouwen, patiënten met hypo- of asplenie, immunosuppressie of complexe comorbiditeit) of bij risicovolle reisomstandigheden (bv. overnachtingen in jungle), bij wie wel chemoprofylaxe wordt aanbevolen. Voor  de gebieden met seizoensgebonden risico, zal men chemoprofylaxe voorstellen tijdens het regenseizoen.

  • In de gebieden met hoog en zeer hoog risico (o.a. Sub-Sahara Afrika) is, naast de antimugmaatregelen en awareness, steeds chemoprofylaxe aangewezen.

• Voor gedetailleerde, actuele adviezen per land, zie www.reisgeneeskunde.be > “Kies een land”.

• De geneesmiddelen gebruikt voor chemoprofylaxe zijn de volgende: chloroquine (niet meer beschikbaar in België), hydroxychloroquine, doxycycline of de associatie atovaquon + proguanil, eventueel mefloquine. Chloroquine en hydroxychloroquine hebben omwille van resistentie slechts een zeer beperkte plaats. Mefloquine wordt minder en minder gebruikt omwille van de potentiële ongewenste effecten en (voor Indochina) omwille van de resistentie. Voor dosering en behandelingsduur, zie de Tabel.

  Mefloquine wordt minder en minder gebruikt voor chemoprofylaxe, zeker wanneer de persoon het tevoren nooit nam, vooral omwille van de potentieel ongewenste effecten: slapeloosheid en abnormale dromen (incidentie > 10%); duizeligheid, psychische ongewenste effecten (o.a. angst, depressie, verwardheid en hallucinaties) (incidentie 1 tot 10%), en psychose, epilepsie en zelfmoordneigingen (incidentie geschat op 0,01 – 0,02%). Mefloquine heeft een lange halfwaardetijd en ongewenste effecten kunnen tot meerdere weken na de laatste dosis optreden of persisteren. Antecedenten van neuropsychiatrische stoornissen zijn een contra-indicatie. Sinds 2014 is het verplicht een “waarschuwingskaart”2 te overhandigen aan alle patiënten die mefloquine nemen. Indien mefloquine nooit eerder werd gebruikt, dient het liefst 2 à 4 weken vóór vertrek, als proef om te zien of het goed verdragen wordt, gestart te worden.
  Daarenboven moet in de hoogendemische zones in Indochina (de grensgebieden van Birma met Thailand en China, Thailand met Cambodja, Vietnam met Cambodja) rekening worden gehouden met mefloquineresistentiepercentages van meer dan 50%.

• Zwangere vrouwen. In het algemeen raadt men aan zwangere vrouwen af om reizen te ondernemen naar gebieden waar malaria endemisch is en het risico van besmetting hoog, zeker wanneer het gaat om gebieden met belangrijke resistentie tegen de oudere malariamiddelen. Wanneer een reis toch doorgaat, is maximale preventie aanbevolen, enerzijds door gebruik van antimugmaatregelen (o.a. muskietengaas- en net; repellents), anderzijds door chemoprofylaxe. Bij zwangere vrouwen kunnen volgende middelen gebruikt worden: chloroquine, hydroxychloroquine, mefloquine, atovaquon + proguanil. Doxycycline kan om  dwingende reden en als er geen alternatief beschikbaar is, gebruikt worden in het 1^ste trimester, maar het is gecontra-indiceerd in het 2^de en 3^de trimester.

  In verband met zwangerschap en keuze van malariaprofylaxe geldt het volgende3.
  1. Vrouwen die zwanger zijn en op reis gaan naar endemisch gebied.

  • Chloroquine, hydroxychloroquine en mefloquine kunnen gebruikt worden, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen voor teratogene of embryotoxische effecten. Voor hydroxychloroquine zijn de gegevens beperkt.
  • Associatie atovaquon + proguanil: de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogd risico voor het ongeboren kind, maar zeker voor atovaquon zijn de gegevens beperkt. Indien er een dwingende reden is en er geen alternatief beschikbaar is, kan deze associatie gebruikt worden, ongeacht het stadium van de zwangerschap.
  • Doxycycline: gebruik in het 1ste zwangerschapstrimester is bij dwingende reden en indien er geen alternatief beschikbaar is, aanvaardbaar (geen aanwijzingen van schadelijk effect); gebruik in het 2^de en 3^de trimester wordt naargelang de bron, afgeraden of gecontra-indiceerd, dit in verband met het schadelijk effect op de foetus met betrekking tot de latere ontwikkeling van bot en tanden.

  2. Vrouwen die zwanger worden tijdens inname van een preventief antimalariamiddel.

  • Voor geen van de preventieve antimalariamiddelen (chloroquine, hydroxychloroquine, mefloquine, atovaquon + proguanil, doxycycline) zijn er redenen om zwangerschapsonderbreking te overwegen.

• Periode van borstvoeding.

  • Gebruik door de moeder van medicamenteuze malariaprofylaxe geeft geen bescherming bij het borstgevoede kind.

  • Bij vrouwen die borstvoeding geven, kunnen chloroquine, hydroxychloroquine, en doxycycline (althans kortdurend gebruik, d.w.z. < 3 weken) gebruikt worden. Er is slechts beperkte ervaring met mefloquine. Er is geen ervaring met atovaquon + proguanil (volgens sommige bronnen enkel te gebruiken wanneer het borstgevoede kind 5 kg of meer weegt).4

    Voor atovoquon + proguanil raden sommige bronnen aan om het enkel te gebruiken wanneer het borstgevoede kind meer dan 5 kg weegt. Sommige bronnen wijzen op de mogelijkheid van ongewenste effecten bij het kind (te wijten aan atovaquon): huiduitslag, koorts, hoofdpijn, levertoxiciteit.

• Mensen met een migratie-achtergrond die al een tijd in België wonen, onderschatten bij reizen naar het land van herkomst, vaak hun risico van malaria: een eventuele vroeger opgebouwde immuniteit verdwijnt wanneer ze een tijdje (men neemt aan al na een zestal maanden, en zeker na één tot enkele jaren) in niet-endemische landen wonen. Ze moeten dus, zoals toeristen, bij een verblijf in het land van herkomst de beschermende maatregelen toepassen.

• Bij optreden van koorts tot 3 maanden na een reis in de tropen moet steeds aan malaria gedacht worden!

Algemene bronnen

Specifieke bronnen